Elektronická žádost o službu

Domov Příbor příspěvková organizace

Kontakt

556 720 047

Vyplňte prosím všechny požadované údaje

Typ služby

Klient

Lékař

Blízká osoba

Příspěvek na péči

Rozsah péče

Souhrn

O jakou službu žádáte?

Domov pro seniory

Pobytová sociální služba pro seniory. Kapacita 68 uživatelů. Příjemné rodinné prostředí, individuální péče, aktivizační programy a důstojné stáří v moderním prostředí.

Vyberte prosím typ služby

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon *

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Současný pobyt klienta *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Kde je klient aktuálně?

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

IČP lékaře

Blízká osoba / opatrovník

Kontaktní osoba pro komunikaci o žádosti — rodinný příslušník nebo opatrovník.

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Rozsah požadované péče

Důvod podání žádosti *

V jakých dnech / časech klient službu potřebuje? *

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá samostatně (osobní hygiena, oblékání, chůze, jídlo, komunikace, orientace…).

Další důležité informace

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovník Domova Příbor.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Domovem Příbor, p. o. pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *

Domov Příbor, příspěvková organizace

Masarykova 542, 742 58 Příbor | Tel: 556 720 047

Vyplňte prosím povinná pole

Pro pokračování je nutné vyplnit tato povinná pole: