Elektronická žádost o službu

O jakou službu žádáte?

Domov pro seniory

Pobytová sociální služba pro seniory od 65 let, kapacita 68 uživatelů. Příjemné prostředí, individuální péče, aktivizační programy. Poskytujeme pravidelnou a odbornou péči včetně péče paliativní.

Informace o žadateli

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon žadatele Nepovinné — někteří senioři telefon nemají nebo nepoužívají.

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Okres * Pro statistiky MPSV.

Aktuální pobyt žadatele *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

Opatrovník, kontaktní a blízké osoby

Opatrovník Vyplňte v případě, že má žadatel soudem ustanoveného opatrovníka.

Jméno

Příjmení

Adresa

Telefon

E-mail

Kontaktní osoba *

Já, kontaktní osoba, přijímám pověření žadatele/ky ve věci vyřizování žádosti o přijetí.

Jméno *

Příjmení *

Vztah k žadateli *

Telefon *

E-mail

Blízké osoby Rodinní příslušníci — můžete přidat více osob.

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Důvod žádosti a soběstačnost

Přílohy (lékařské zprávy)

Nahrát soubory

Klikněte nebo přetáhněte soubory

PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG (max. 10 MB na soubor)

Můžete nahrát propouštěcí zprávy z hospitalizace, výpis ze zdravotní dokumentace, lékařské nálezy nebo zprávy z LDN. Příloha je volitelná.

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovník Domova Příbor.

Prohlášení žadatele (popřípadě opatrovníka)

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a souhlasím s podáním informací o stavu žádosti kontaktní osobě uvedené v žádosti. *

Souhlasím s tím, že pověření pracovníci sociální služby mají právo seznámit se s mým zdravotním stavem v rozsahu nezbytném pro vyhodnocení žádosti. *

Žadateli doporučujeme osobní návštěvu Domova Příbor, při níž Vás sociální pracovnice zařízením provede a podá další informace.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Domovem Příbor, p. o. pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *